Er Nav-skandalen en sort svane?

swan-160627_1280Nå er vel det meste som kan sies om denne skandalen sagt. Men ett ord som er blitt brukt av enkelte aktører er «sort svane». Dette er en metafor for noe som er ingen hadde tenkt kunne skje, men som hadde alvorlige konsekvenser. Uttrykket stammer fra at man for noen hundre år siden «visste» at alle svaner er hvite. Sorte svaner finnes ikke. Slik var det inntil år 1697, da nederlandske oppdagere under ledelse av Willem de Vlamingh kom til Australia, og der fikk se sorte svaner. Metaforen ble tatt i bruk av forskeren Nicholas Taleb som en betegnelse på noe som er så usannsynlig at man var sikker på at det ikke kunne skje, men som skjedde likevel. Dette betegner hendelser som:

  • ligger utenfor det som anses som mulig
  • har ekstreme følger
  • til tross for at slike hendelser ligger utenfor det som anses for mulig, så mener man at de kan forklares i ettertid og at de kunne vært forutsett ut fra kunnskap som var tilgjengelig, men som man ikke forsto betydningen av

Så er Nav-skandalen en sort svane? (se video om risikovurderinger for sjeldne hendelser med alvorlige konsekvenser her)

Var det utenkelig at det kunne skje at ansvarlige myndigheter feiltolket regelverket for å ta med stønad til utlandet? Var det utenkelig at domstolene ikke oppdaget denne feiltolkingen Var det utenkelig at de tiltaltes advokater ikke oppdaget dette? Hvis svarene på disse spørsmålene er ja, da kan skandalen kanskje kalles en sort svane.

Men kan det tenkes at skandalen egentlig har ligget på lur i systemet hele veien? Ting kan tyde på det. Det er kommet fram av Nav’s egen interne gransking at Nav-ansatte på et internt nettforum stilte en del relevante spørsmål allerede i 2014

Det var spørsmål som: Er norske statsborgere EØS-borgere? Gjelder EUs trygdeforordning om eksport av ytelser kun når man bosetter seg i utlandet og ikke når man oppholder seg der?

«– Internrevisjonens gransking av skandalen  ser at ansatte har stilt spørsmål ved om Navs fortolkning av artikkel 21 er riktig i en relevant kanal for slike spørsmål. Vi ser at det ikke konkret er svart på spørsmålet om opphold i andre EØS-land», sies det i rapporten fra internrevisjonen. Det poengteres også at spørsmålene ikke er løftet opp til fagpersoner i Arbeids- og velferdsdirektoratet.

Det ser derfor ut til at dette ikke er noe som har skjedd plutselig, men det har ligget og ulmet i systemet i flere år. I følge en artikkel i VG kunne det allerede for 19 år siden vært oppdaget at Nav ikke forsto EØS-reglene. Det var riktignok ikke nøyaktig det samme som det som førte til skandalen nå, men det var en indikasjon på en systemsvikt.

I en artikkel i Aftenposten om Nav’s uforståelige system for pensjonsberegning for etterlatte, innfører pensjonsrådgiver Harald Engelstad begrepet «sparetolking av EØS-regler»  om Nav’s praksis.

Multiorgansvikt

Det er ikke én enkelt årsak til at flere titalls mennesker fikk fengselstraff for noe som viser seg ikke å være straffbart, og at mange flere fikk ruinerende økonomiske krav mot seg. Her er det ikke bare Nav som er å klandre, men også dommere som tok Nav’s påstander for god fisk, og forsvarsadvokater som ikke gikk inn i materien, visstnok fordi de fikk dårlig betalt. Det var, for å bruke et medisinsk uttrykk, en multiorgansvikt.

En årsak til at det gikk så galt later til å være at de som lurte på om foreliggende praksis var riktig ikke fikk noen reaksjon fra de høyere oppe i systemet. For å unngå slike hendelser, kan det trenges en forandring av bedriftskulturen i NAV, slik at samhandlingen bedres. Her kan man kanskje lære av andre ulykkesgranskinger.

Flyulykker

Jeg har en viss glede av å se episoder av «Flyhavarikommisjonen» på National Geographic TV. Ikke bare fordi jeg har en morbid glede av å se ulykker, men også fordi det er interessant å se arbeidet med å avdekke årsaker, og som i enkelte tilfeller fører til ny praksis. Dette kan også ha overføringsverdi til andre deler av samfunnet, der små tuer kan velte store lass, og etter at jeg på tampen av mitt yrkesaktive liv ble involvert i samfunnssikkerhet, er dette særlig interessant.  Blant annet er det i flere tilfeller at mangelfull kommunikasjon innen besetningen i flycockpit har ført til alvorlige ulykker. Den mest alvorlige skjedde på Tenerife i 1977, da to Boeing 747 kolliderte på bakken, og 583 personer omkom. Som vanlig ved alvorlige ulykker var det en kjede av hendelser, men den siste lenken i kjeden var at kapteinen på det ene flyet ikke tok hensyn til advarsler fra flystyrmannen og flymaskinisten, og disse to hadde muligens så stor respekt for kapteinen at de ikke sa fra tydelig nok. Dette førte til at pilotutdanning nå legger vekt på samarbeid innen flybesetningen.

Lærdom av Nav-skandalen

Også i forbindelse med granskingen av Nav-skandalen er det kommet fram at underordnede stilte spørsmål om regelverket og betydningen av ord og begreper, uten at dette tydeligvis ble løftet så langt opp i systemet at noen tok fatt i det. Her trengs det kvalitetssikring og arbeid med den interne bedriftskulturen, kanskje også i andre deler av offentlig forvaltning. Her kan man kanskje lære litt av arbeidet med flysikkerhet. Men var Nav-skandalen en sort svane? Det er et definisjonsspørsmål. Egentlig har den ligget skjult i systemet i mange år. Det var bare ingen som fikk øye på den

Legg igjen en kommentar

Fyll inn i feltene under, eller klikk på et ikon for å logge inn:

WordPress.com-logo

Du kommenterer med bruk av din WordPress.com konto. Logg ut /  Endre )

Google-bilde

Du kommenterer med bruk av din Google konto. Logg ut /  Endre )

Twitter-bilde

Du kommenterer med bruk av din Twitter konto. Logg ut /  Endre )

Facebookbilde

Du kommenterer med bruk av din Facebook konto. Logg ut /  Endre )

Kobler til %s